INFORMATIONS PARTENAIRES

Le partenaire qui apporte le lead renseigne ses coordonnées afin d'être correctement identifié.

Nom de la société partenaire

Agence du partenaire

Nom du contact

Téléphone du contact

Adresse e-mail

Avez-vous recueilli le consentement du professionnel de santé ? Avez-vous recueilli le consentement du professionnel de santé ?OuiNon

DÉTAILS DU LEAD

L'ensemble des champs concernant le prospect doit être complété afin de valider le lead

Nom de la structure

Département Département8430340166480683046768575488259035222956535044497285331740472487192316757778919293

Type de structure Type de structureCabinet médicalCabinet dentaireMaison de santéPôle de santéCentre de santé

Spécialité SpécialitéMédecin généralisteMédecin spécialisteParamédical

Nombre de praticien

Nom du contact

Téléphone du contact

Adresse e-mail du contact

Brief sur le dossier (minimum 3 lignes)

Date et heure du rendez-vous*

*délai minimum 7 jours après la date du jours, une heure minimum